Un modelo de tratamiento de la psicosis - Por Luciana Volco

Un modelo de tratamiento de la psicosis

Por Luciana Volco (Argentina. Psicólogo)


Podemos ubicar el año 1947 como punto arbitrario de partida para la historia de la Clínica de Laborde, y de lo que su fundador y director, Jean Oury, llamó Psicoterapia Institucional. 1947 es el año en que Tosquelles, director del Hospital de Saint Alban, solicita a su amigo y maestro Ajuriaguerra que le recomiende dos médicos internos para su Hospital. Ajuriaguerra recomienda a su alumno, aun estudiante de medicina, Jean Oury, quien ya influenciado por los seminarios y las lecturas de Henry Ey, Lucien Bonnafe, del mismo Ajuriaguerra y de Minkowski, llega a Saint Alban y comienza a formarse con Tosquelles. Mas tarde llegará para él la influencia de Lacan.

Pero ¿quién era Tosquelles? Un psiquiatra catalán educado en la cultura rebelde y anarquista de la Barcelona de su época, que se enrola en las milicias antifascistas en 1936. En 1939 cae la República y logra escapar a Francia, instalándose en 1940 en Saint Alban, un hospital de una pobreza aterradora. La realidad de la posguerra imponía su miseria pero al mismo tiempo un clima de gran conciencia colectiva y solidaridad. Ya funcionaba allí un Club Terapéutico[1] y los pacientes salieron a trabajar (en el mercado negro!). Así fue como el Hospital pudo enfrentar el hambre y la muerte. Por períodos, vivieron en Saint Alban refugiados políticos, y también los poetas Paul Eluard y Tristan Tzara, ligados al movimiento surrealista. En ese clima de posguerra, en esas circunstancias singulares de solidaridad, de inseguridad, de circulación constante, de creación teórica y cultural, de igualdad más allá del estatuto institucional, comienza a gestarse la Psicoterapia Institucional.

II. Psicoterapia institucional, psiquiatría, psicoanálisis

Dirá Oury: «Qué es la Psicoterapia Institucional? es la psiquiatría. Es un simple accidente haberla llamado Psicoterapia Institucional. Se trata de algo que se practicaba desde siempre en algunos ámbitos ». Y agrega: « No hay psiquiatría sin psicoanálisis ni psicoanálisis sin psiquiatría. Allí no hay contradicción, pero eso no quiere decir que se trate de una mezcla »[2]. Es en este cruce entre psicoanálisis y psiquiatría, sin prescindir de uno ni otra, en el campo que les resulta a ambos extraño y extranjero, aquello que queda por fuera del espacio tiempo recortado de la consulta, es decir, la vida cotidiana (con todas sus dificultades de planificación, organización, puesta en práctica y comunicación con los otros) que aparece lo que fue denominado Psicoterapia Institucional. Que se basa en los principios del psicoanálisis, adaptados al tratamiento de lo colectivo, cambiando los dispositivos y estrategias pero no la ética que lo sustenta ni los fundamentos de la teoría.

En 1904, Freud afirmaba que: "Las psicosis, los estados de confusión y de desazón profunda (diría: tóxica), son, pues, inapropiados para el psicoanálisis, al menos tal como hoy lo practicamos. No descarto totalmente que una modificación apropiada del procedimiento nos permita superar esa contraindicación y abordar así una psicoterapia de las psicosis"[3]

La Psicoterapia Institucional propone lo que podría pensarse entonces a partir de este texto como una modificación del procedimiento.

Tras su partida de Saint Alban, Oury comienza a contratar gente y a organizar una futura clínica. Se tratará de campesinos, marginales, refugiados, poetas. Gente que «no encaja », pero a quienes ese trabajo les interesa. Así es como llegan al castillo de Laborde. Este inusual origen dejará su marca: primero están los pacientes, luego vendrá la institución. En 1955 llega Felix Guattari. Su influencia y su trabajo en Laborde merecerían un capítulo aparte; mencionemos simplemente su producción en colaboración con Gilles Deleuze y su lugar de nexo de la clìnica con las dimensiones polìtica y filosófica.

IV. Laborde

Oury, a esta altura psiquiatra, psicoanalista y heredero del trabajo de Francois Tosquelles, será desde la fundación de la clínica su director. Es una clínica privada que recibe de forma gratuita a cualquier ciudadano a través de un acuerdo con el Estado. Se trata de un lugar abierto, que recibe pacientes mayores de edad que se internan por su propia voluntad. Tiene capacidad para 107 pacientes internados y 15 en hospital de día. Los pacientes no están separados por patología ni por sexo, pueden circular libremente por todos los espacios de la clínica y participar de todas las actividades cotidianas, desde atender la central telefónica a hacer los transportes al pueblo, cocinar o participar en tareas de enfermería, además de participar de los diversos talleres que funcionan.

La mayoría de los pacientes son psicóticos, aunque la clínica recibe todo tipo de pacientes que no estén en crisis y que puedan dar su consentimiento para la internación. En teoría no se reciben pacientes de alto riesgo (con ideas suicidas, violentos) debido a las características de apertura total de la clínica, pero se hacen excepciones, sobre todo si se trata de pacientes que ya estuvieron internados allí.

Al ingresar, se le entrega al paciente una carta que informa acerca del funcionamiento de la clínica y expresa de este modo sus principios:

« La Clínica de Laborde trabaja bajo los principios de la Psicoterapia Institucional. Las grandes líneas del funcionamiento son las que este movimiento pone en práctica.

(...) Cada ser humano es a la vez único, singular, pero a la vez un ser social, y sobre todo si esta desocializado. Ambas dimensiones deben ser tenidas en cuenta durante el tratamiento.

De allí la importancia del Club, de sus talleres, que son también lugares de encuentro... encuentro con un material, una técnica, con otras personas.

De allí la importancia también de la libertad de circulación, circulación de un lugar a otro –lo inverso de la errancia- pero también circulación de la palabra.

Cada miembro del personal de Laborde, desde el médico al cocinero, está preparado para acoger la palabra del paciente, lo cual no impide la toma a cargo individual, singular, realizada por una persona fija, tanto a nivel del tratamiento farmacológico como de la psicoterapia mas sutil ».

En su libro «Il donc », Oury plantea que «el análisis institucional es a fin de cuentas el análisis de la alienación social. Todo encierro es alienante, así como (lo son) toda rigidez en los roles y la falta de circulación »[4].

Encontramos entonces en la clínica un abordaje que incluye tratamiento farmacológico y psicoterapia (individual y de orientación psicoanalítica lacaniana). Pero aquello que le da un sesgo singular es lo referente a la organización de la vida cotidiana y del trabajo del personal; y a este trabajo de análisis institucional al que hacíamos referencia. El tratamiento farmacológico y la psicoterapia no difieren demasiado de lo que conocemos, aunque sí me parece interesante consignar que las relaciones terapéuticas no son impuestas o designadas de antemano sino que se intenta que paciente y terapeuta se elijan mutuamente a partir de una transferencia generada en el contacto cotidiano.

La vida cotidiana se organiza en un clima de flexibilidad hacia todos los miembros del colectivo (es decir, pacientes -nombrados generalmente como pensionistas-, monitores de profesiones diversas -psicólogos, trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, enfermeros-, médicos y pasantes). La circulación por los diversos espacios es libre para los pacientes y rotativa para los monitores. Esta libertad respecto de la organización del propio trabajo (relativa a la organización de horarios, al sector y al tipo de trabajo) parece propiciar el deseo de trabajar. Cada monitor anota su empleo del tiempo en una grilla y luego un equipo tambièn rotativo se ocupa de que todas las tareas sean cubiertas. Estas consisten en: permanencia en las enfermerías de los sectores (en módulos horarios), coordinación de talleres, limpieza y cocina, atención del bar y el kiosco, lavandería, salidas diversas (programadas o urgentes), traslado de y hacia el pueblo, preparación de la hoja del día (suerte de agenda diaria en la que se consignan las actividades fijas y las extraordinarias día a día); etc.

Ese trabajar aparece muy ligado a un compartir la vida cotidiana, los espacios y tareas comunes, adquiriendo así otro sentido. Es a veces no hacer nada; a veces dejar trabajar al otro, sea quien sea; a veces simplemente garantizar una presencia, un interés, o ceder un lugar. Es a veces renunciar a que las cosas se hagan bien, se hagan «profesionalmente », o a tiempo. A veces es trabajar con el otro o por el otro.

Es un trabajo que va en contra también de la tendencia actual a la especialización y la compartimentalización cada vez más exhaustiva de las tareas y de las personas, amparadas en el argumento de un hacer «profesional ». Pero sabemos que el deseo de trabajar y el deseo de hacerlo con determinados sujetos y no con otros no puede ser protocolizado sin desconocer lo esencial de la transferencia y del trabajo con la psicosis, y que el aferrarse la profesión o al estatuto institucional, no es mas que una resistencia.

V. Preguntas, dudas, cuestionamientos

Las preguntas, las dudas y los cuestionamientos llegaron pasada una primer etapa de fascinación con el modelo y su funcionamiento. Me era muy difícil además discernir qué tenia que ver con el modelo de funcionamiento y qué con el contexto económico y la tranquilidad y estabilidad que se derivan de éste. Intercambiar ideas con quienes trabajaban en el pequeño dispensario que la clínica posee en Costa de Marfil (en un contexto socioeconómico rayano con la miseria) me permitió inclinar la balanza a favor del modo de organización.

Los primeros cuestionamientos tuvieron que ver con lo que me parecía un ofrecimiento de un mundo en el que todo esta resuelto, como consecuencia de lo cual casi ningún paciente se plantea la posibilidad del alta (no existen presiones ni estatales ni de la clínica al respecto). Pero: ¿acaso son «adentro » y «afuera » simples denominaciones geográficas? Si tenemos en cuenta el concepto freudiano de realidad psíquica y su teoría del funcionamiento del psiquismo y la dificultad en la constitución del Umwelt en la psicosis no podemos conformarnos con una delimitación geográfica y una concepción lineal del adentro y el afuera. Cada paciente hará un recorrido propio al respecto, y no se conmina a nadie a «reinsertarse » a cualquier precio. Cabe recordar que esta conceptualización puede surgir en una coyuntura en la que el lugar ofrecido a los pacientes es un lugar habitable, acogedor, no un hospital en su versión tradicional o de un lugar de castigo o de convalecencia.

La inexistencia de espacios cerrados, vedados a los pacientes (ni siquiera los seminarios teóricos) y el hecho de que pacientes y personal compartan los espacios hacen que éstos estén investidos de un modo diferente. Se genera así una mayor comodidad que hace que den más ganas de estar, de trabajar, pero a su vez una mayor exposición del personal -ya que el tiempo y el espacio no están limitados a determinadas horas o actividades sino que se va construyendo cotidianamente. Estas coordenadas crean un clima mucho más espontáneo pero también mucho más agotador.

La heterogeneidad puesta en juego a todos los niveles (composición del personal, de los pacientes, distribución de las tareas) y lo no previsto de antemano resultan en principio difíciles de soportar, pero son a la vez motor hacia proyectos impensados, actividades nuevas, cambios en la organización de las tareas.

La retracción libidinal propia de la psicosis nos conduce a pensar en la necesidad de la variada oferta de objetos pasibles de ser investidos que propone el dispositivo. Si pensamos a la psicosis en su vertiente de dificultad en el lazo social, es decir, del hacer con otros, del estar con otros, de producir objetos que circulen y sean valorados socialmente, se entiende el porqué de poner tanto énfasis en la organización de la vida cotidiana y en los intentos de conceptualizar este trabajo sobre la cotidianeidad. Es en función de esta dificultad que se trabaja en la invención, en la construcción de un modo de estar con los otros, de sostener un encuentro, de producir objetos.

Ubicando como otra de las grandes dificultades de la psicosis el establecimiento de la consistencia imaginaria del cuerpo, que se manifiesta como pérdida de la sensación de unidad y difusión de los límites del cuerpo, se entiende también que la clínica intente ofrecerse como punto de referencia, un lugar que permanece, soporte del intento de inventarse una sensación de unidad través del tiempo.

Desde el punto de vista institucional, en este momento, el conflicto interno más grave pasa por una escisión del personal en el conjunto de los monitores, por un lado, y los médicos como grupo privilegiado por otro. Esto aparece sintomatizado en la diferencia entre lo que cobra un monitor y lo que cobra un médico (aproximadamente 6 o 7 veces más). Este fenómeno aparece en franca contradicción con la teoría que sustenta una práctica en ausencia de jerarquías, pero a pesar de tratarse de una institución que pretende analizar los fenómenos imaginarios que se producen en su seno, los sujetos que la integran, al estar implicados en ella, reproducen fenómenos grupales de rivalidad, preferencia, exclusión, encierro, paranoia, etc.

El replanteo constante del trabajo mismo aparece como necesario, entonces, para no caer en el automatismo, en la abulia o la inercia. Así como un análisis individual no nos garantiza el arribo a una "normalidad" poco deseable, este trabajo de reflexión sobre el trabajo mismo, sobre las trampas institucionales, tampoco cura ni inmuniza: debe ser rehecho cotidianamente. El encierro, el anquilosamiento, la repetición y los fenómenos grupales imaginarios deben ser sometidos a una reflexión continua. De eso se trata el trabajo.

VI. Conclusiones



Psiquiatría, psicoanálisis y Psicoterapia Institucional conviven en Laborde del mismo modo que conviven los heterogéneos miembros de ese particular colectivo. Un pasaje por allí me permitió concebir como posible una convivencia que no es desinterés, mezcla o evidencia de una falta de rigor teórico sino un verdadero esfuerzo teórico y cotidiano de enfrentarse con algunos de los mayores enigmas de nuestra historia: lo colectivo, la alienación, la locura, el deseo.

BIBLIOGRAFIA:

FREUD, Sigmund

(1924) Neurosis y psicosis, Buenos Aires, Editorial Amorrortu, 1993.

(1925) La negación, Idem.

(1924) La pérdida de realidad en la neurosis y la psicosis, Idem.

(1914) Introducción del narcisismo, Idem.

(1904) Sobre psicoterapia, Idem.

GUATTARI, Felix

(1972), Psychanalyse et transversalité, Paris, Editorial François Maspero, 1974.

(?), Genealogía de una máquina de guerra, inédito en castellano, traducción de Raúl García, 1998.

LACAN, Jacques

(1955), Las psicosis, Buenos Aires, Editorial Paidós, 1995.

(1966), Le stade du miroir comme formateur de la fonction du Je, Paris, Editions du Seuil, 1999.

OURY, Jean

(1967), Il donc, Paris, Editions Matrices, 1998.

TOSQUELLES, François

(?) Une politique de la folie, Revista Chimere, número 19, otoño de 1991.
[1] Un Club terapéutico es una Asociación 1901, equivalente de lo que conocemos como Asociación Civil sin fines de lucro. Es un órgano paritario, en el cual cada miembro es igualmente responsable de sus tareas, independientemente de su rol y su estatuto dentro de la institución. Tiene a su cargo algunas tareas, por ejemplo, limpieza, organización de talleres, etc., por las cuales percibe un monto mensual de ésta.


[2] OURY, J., Il donc, pág. 16.


[3] S. FREUD, Sobre Psicoterapia (1904), Obras Completas, Ed. Amorrortu, Tomo VII, pág. 243. (La bastardilla es mía).

[4] OURY, J., Il donc, págs. 20-21.

fuente: http://www.psi.uba.ar/academica/carrerasdegrado/terapiaocupacional/social1/un_modelo_de_tratamiento_de_la_psicosis.htm