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Puntuación de los cuerpos en Saumery
Asociación cultural de Saumery
Especies de espacios... la habitación, abrimos la puerta: libros en el suelo, papeles y cartas dispersas, trocitos de cosas, construcciones barrocas, ropas mezcladas, la cama desecha… ¿teatro del absurdo? no, solamente escenificación de la devastación psíquica de un paciente esquizofrénico en el lugar que ocupa.
Es evidente que es necesario trabajar antropológicamente el lugar, buscarle sentido en este desorden y prever un método para reintroducir una lógica. Aquella que, tranquilizando, vuelve a pegar los pedazos del cuerpo disociado.
Para hacerlo, varios niveles de atención: psíquico, espacial, temporal (una verdadera novela: unidad de tiempo y de acción) pero también una estrategia institucional, la de la separación de las funciones para trabajar de manera concertada (acordada, coordinada).
En Saumery, nos imaginamos la aplicación de una lógica, de un dispositivo de cuidados en estrella, conectando los distintos actores “cuidadores” de la clínica. Es el T.R.E.M.A. Qué cuerpos, qué cuidados?
T.R.E.M.A : baño (Toilette), despertar (Réveil), efectos (Effets), aseo (Menaje), acompañamiento (Accompagnement): letanía cotidiana, temática del tomar a cargo, la de la acogida permanente, el día a día del paciente psicótico.
Pequeña cantinela
canción infantil, TREMA puntuación en la sintaxis hospitalaria, cuyo anagrama puede leerse TRAMA, en el sentido imaginario de un tejido o de un perpetuo zurcido para la reconstrucción diaria del cuerpo desarticulado.
TREMA, lógica domestica en el sentido noble (domus/casa) cuya relación hospital/hospitalidad nos lleva a una vigilancia extrema frente a los pacientes de largo curso. Aquellos que habitan e invisten los lugares a menudo de manera delirante. Y a los terapeutas que descifran el singular mensaje entregado por el caos de la habitación.
Clases y Cuerpos, historia del cuerpo social en Saumery
Es necesario repetir el largo curso de Saumery. Mencionar los mitos y evocar los fantasmas. Distintos personajes, perdidos en la lejanía, invitan a soñar: Radulphus de Saumery mencionado en 1200, Oudin Malmouche que posee el castillo en 1284 y muchos otros... Jacqueline Salviati, la hermana de la Casandra de Ronsard, era dama douairière de Saumery en 1578.
En el siglo XVII y XVIII, los Johannes de la Carre, dueños de Saumery, adquirieron la responsabilidad que los hizo gobernadores de Chambord y efectúan importantes trabajos que conducen a la configuración actual del castillo.
En esa época, "Saumery era el nido de Chambord... Cuando todos venían a Chambord, en el invierno se congelaban el culo, y en verano, se descomponían por los mosquitos. Chambord no era caluroso, había agua por todas partes; entonces iban a refugiarse a Saumery... " (OURY, 1978)
Mucho más tarde, en 1938, después de múltiples aventuras, el castillo de Saumery es arrendado por la SARL "Clínica Médica del Centro" y se convierte en una clínica psiquiátrica. Fundada por el Doctor Olivier, médico jefe del hospital psiquiátrico de Blois, Saumery acoge entonces a algunos enfermos privilegiados. En 1942, bajo la presión de los alemanes, este hospital se disolverá completamente, y los enfermos serán expulsados o deportados.
Luego, durante una decena de años, no quedarán en Loir-et-cher (pie página: región de Francia), para una población de 250.000 habitantes, más que las 12 camas de Saumery. Cuando Jean Oury llega a Saumery en 1949, la situación es completamente paupérrima. A pesar de la precariedad y la soledad, Oury es el único psiquiatra del departamento, él va a desarrollar la actividad de la clínica y constituir un equipo que lo seguirá, más tarde en 1953, cuando parta a fundar la clínica de la Borde.
Saumery, verdadero "campo de base", cuenta entonces con 40 camas, el equipo está formado por "una quincena de enfermeras o mujeres de servicio". Para aquellos que idealizan éste período, Oury los desengaña añadiendo: "... En Saumery, no había psicoterapia institucional...” Al principio, en 1950, ya había dicho:" se podían hacer pequeñas reuniones para hablar un poco de psicoterapia, etc... al cabo de 8 días. Con la dueña de casa eso se degradaba en conversación de salón de té " (Oury, 1978)
¿Qué hacían y que hacen estas últimas, a las cuales se las llama incluso de buena manera "dama de servicio (nanas)" término que les confiere un toque anticuado? Estas damas antes se ocupan del hogar, del servicio de la mesa y la vajilla. Es a partir de este cuerpo social, discretamente anacrónico y de las tentativas para hacerlo evolucionar, que el TREMA se pensó, en filiación directa con la psicoterapia institucional
Todo seguirá prácticamente igual hasta 1980. Ese año un incendio causado por una paciente, provoca 6 víctimas e implica numerosos daños y el cierre del establecimiento durante 6 meses. El equipo existente aprovechará esta catástrofe para situar un grupo de cuidadores y un equipo médico, el cual realizaba sus prácticas en las 3 clínicas de Loir-et-Cher que participan de la psicoterapia institucional: la Borde, la Chesnaire y Freschines. Durante este cierre, numerosas reuniones van a realizarse en el comedor, lugar relativamente a salvo del incendio, para causar una ruptura epistemológica y llevar a la organización del trabajo hacia un funcionamiento acorde con la psicoterapia institucional.
Vale la pena imaginar la situación que reinaba en Saumery antes de este cierre: un equipo de enfermeras durante la mañana y otras durante la tarde, rivales y sin ningún horario en común, ausencia total de reuniones, salas antiguas y mal mantenidas, un grupo de pacientes conformados esencialmente por ancianos, etc.
A pesar del peso del pasado, a partir de 1980, muchas cosas van a cambiar: horarios más variables, rotaciones (en particular la noche) se crean numerosas comisiones (planificación, estadías, contrataciones, admisiones, etc) multiplicación de las reuniones, creación de talleres y actividades exteriores más numerosos. El perfil clínico de los pensionistas se renueva, los enfermeros y los “cuidadores” se convierten en "monitores" polivalentes.
Fundado en 1975, el club terapeútico (el S.A.C.E.S: sociedad de animación cultural y ayuda mutua de Saumery) es totalmente reactivado para coordinar la vida social de la clínica y hacer participar a una cincuentena de pensionistas.
Las distintas funciones de abren: no es raro ver a un monitor participar en una cura de sueño o en entrevistas psicoterapéuticas, a una secretaria realizando la actividad de teatro o monitores cocinando.
Con todo, un cuerpo social permanece relativamente marginalizado: el personal de servicio ("damas de servicio"). Aunque desde hace algunos años participan cada vez más en las reuniones, junto a resistencias especialmente vivas y surgiendo de todas partes, impiden a esta categoría del personal implicarse más en el proceso de cuidado. Y esto no es por falta de interés de la función TREMA, creada a principios de ’98, sino de querer abordar entre otras cosas este asunto, que se podría decir, político. Ya que se trata efectivamente, paralelo a tomar a cargo el cuerpo de los pacientes, intentar levantar una segregación perjudicial para el conjunto del dispositivo de cuidado. En este sentido, el TREMA se inscribe en un proceso de aculturación más amplio, actualmente sostenido por una asociación cultural del personal.
EL TREMA
La instauración del dispositivo TREMA, tipo específico e individual de tomar a cargo, va dirigida a todos los pacientes que tienen dificultades para ocuparse de ellos mismos. La función TREMA es reciente en Saumery pero lo que ella contiene ha sido siempre una marca importante en los cuidados. Lo que caracteriza esta función es que ella es institucionalizada, tiene un nombre, un cuaderno, una reunión semanal que reúne monitores, personal de servicio, un médico, lo que sirve para determinar qué pacientes y qué habitaciones serán tomadas por el TREMA en las semanas venideras. Esta función se inscribe sobre la grilla (la planificación diaria de los monitores), resumidamente, ella será parte en adelante de las paredes.
Una vez por semana, el equipo de cuidados se reúne para establecer el programa de la semana. Los criterios se basan en las dificultades que los pacientes encuentran para realizar su propio aseo, para organizar el espacio de su habitación, para mantener su ropa o simplemente llegar a investir los lugares de la clínica. Algunas personas necesitan una presencia permanente y diaria para realizar las cosas más banales de la vida. Es función del equipo establecer la frecuencia del TREMA, de manera que los pacientes no lo vivan de manera intrusiva. El tomar a cargo individual es la ocasión de una relación privilegiada con el paciente, el cual aprovecha este cuidado para confiar sus dificultades y el cuidador utiliza este momento para orientarlo, ayudarlo a participar en distintos talleres u organizar el empleo de su tiempo.
La mañana de TREMA de una monitora
Voy a contarles una mañana de TREMA, un día donde “yo fui grillada” en él, como se dice en Saumery. Cada uno de mis colegas podría contar una experiencia, inevitablemente diferente a la mía. Cuando, sobre la grilla, veo mi nombre en frente de "TREMA", me dirijo al cuaderno sobre el cual se inscriben los pacientes para ese día. A continuación, aviso a los pensionistas interesados, al personal de servicio, que intervienen ese día. A menudo, percibo a los pacientes como disponibles y más próximos a sus preocupaciones cotidianas que los cuidadores, el personal de servicio facilitan la aproximación y permiten frecuentemente que un paciente refractario a los cuidados acepte el TREMA.
Después de despertarse viene el baño, pero a veces nos damos cuenta de la poca ropa limpia que hay. Entonces, nos vemos obligados a acompañar inmediatamente al paciente a la lavandería o de ordenar con e su armario a fin de encontrar lo que necesita para lavarse y cambiarse.
Según autonomía del paciente, su patología y su deseo lo acompañamos o no en el cuarto de baño. Cuando eso se hace, nuestro grado de acción varía de la simple presencia al acompañamiento total del baño (relleno de la bañera con ajuste de la temperatura, desnudamiento, instalación en la bañera, champú, enjabonado, enjuague, secado, vestirse, selección de las prendas de vestir, peinado, cambio de objetos personales a los nuevos bolsillos...)
Cuando el paciente tiene bastante ropa que lavar, lo acompañamos al taller lavadero para que ponga una máquina en marcha. A continuación, y durante todo el día, nos preocupamos de volver al taller regularmente con él para ayudarlo a secar la ropa, más tarde doblarla y guardarla.
Con el personal de servicio, hacemos participar al pensionista en el arreglo y en la limpieza de su habitación. “No para que la pieza quede soplada” sino para que el paciente salga de su apragmatismo o tome conciencia del interés por un medio ambiente limpio.
Realmente no hay una cronología ni una manera estandarizada de hacer un TREMA, el objetivo se mantiene pero la manera cambia sin cesar, en función de los participantes que están allí.
INSERCIÓN de una asunción en el TREMA: Colombo
A través de la historia de Colombo, deseamos mostrar cómo la asunción del cuerpo de un paciente tiene importancia sobre su vida psíquica.
Colombo se hospitaliza en Saumery desde hace veinte años. Sufre de una psicosis esquizofrénica que comenzó por episodios de violencia y crisis clásticas espectaculares. Los episodios de violencia están vinculados a decepciones: a pesar de sus repetidas promesas, su madre no viene nunca verlo. La demanda de medicamentos es difícil de controlar.
Colombo tiene dificultades en participar en las actividades socioterapeúticas de la clínica. Intenta el taller de equitación, pero abandona al final de algunos meses. Colombo se ensimisma cada vez más además, sobre sí mismo. Las crisis de violencia se esfuman, pero el contacto es cada vez más difícil, Colombo huye de los otros pacientes tanto como del equipo. La institución lo deja entonces "tranquilo". Los raros vínculos posibles se establecen con Jacqueline, una monitora que se ocupa de su ropa y con quien acepta a veces ir a la ciudad a hacer compras, y con el director que lo lleva todos los meses al banco a cobrar su pensión. Va a pesar de todo a la recepción todas las mañanas a buscar el dinero de bolsillo necesario para sus cigarrillos. Por último, tres veces al año, me solicita el taller de peluquería.
Físicamente, Colombo se deja ir, se lava muy raramente, fuma mucho, quema sus dedos y sus prendas de vestir, pasa por períodos en los que engorda seguidos por períodos de adelgazamiento. Come solo, detrás de la barra de la cafetería que le sirve de pantalla. Durante años, los informes de transmisión del equipo sólo mencionan consultas por problemas cardíacos (síncopes…). Colombo hace hablar su cuerpo para comunicarnos su "malestar interno".
La incurie de Colombo alcanza tales proporciones que el director se niega a llevarlo en coche.
La dificultad que encontramos entonces consiste en saber cómo hacer para que Colombo acepte ser tomado a cargo de manera más estrecha.
Preocupada por su estado, Jacqueline hace intervenir "el espíritu de cuerpo" del equipo y pide a Yann, otro monitor, que la ayudarle para que Colombo tome un baño. Se nota aquí una re-emergencia de una trama "hípica" que se la creía usada o desgastada. En efecto, Yann es también monitor del taller de equitación y se puede pensar que aunque Yann aún no había llegado cuando Colombo frecuentaba ese taller, una transferencia alrededor del caballo y la equitación se produjo. Yann tomó entonces el relevo de Jacqueline y acordó una cita semanal para el baño. Con la preocupación de asegurarnos, Yann pide que me presente con Colombo el día de la equitación. Colombo acepta inmediatamente.
Fue en este período que se estableció la función TREMA. En el curso de las reuniones, los vínculos entre los distintos cuerpos de oficio se establecen progresivamente, y otras personas se acercan Colombo, tranquilo que no sería abandonado.
Hoy es Colombo el que viene a pedirnos "que me hagan el TREMA”, hasta parece reivindicarlo. Por primera vez, desde hace mucho tiempo, bajo el impulso del personal de servicio, Colombo hasta acepta almorzar en la sala común. Es más receptivo del mundo exterior, puede sentarse en la enfermería y pedir a hacer cursos en la ciudad.
Confusión de las zonas corporales e identificación proyectiva : Gisèle y Fox
Gisèle está en fase maníaca. Como otras veces cuando su thymie hincha, desencadena una extensa operación de nettoyange interna: su cuerpo se llena con agua - hiperhidratación global. En paralelo a su inflación "hidro psíquica", se constata que ella hidrata el "cuerpo" del castillo tapando las tuberías: todas las mañanas los baños y los W.C están inundados.
Como es muy discreta - ludismo maníaco obliga - se llama al fontanero. Es inútil, a pesar de algunas reparaciones anodinas, las fugas siguen. Al cabo de una semana de inquieta e infructuosa investigación realizada por la mujer de servicio, el fantasma que introduce cobertores en los sanitarios continúa merodeando. Hay fuga por todas partes. Los otros pacientes deciden inscribir el problema en la tabla del día de la asamblea general del viernes. Se hace una interpretación al grupo: el castillo tiene la misma estructura que un cuerpo: tubos internos, canalizaciones - úteros, bañeras -vejigas... Si su capacidad es sobrepasada, eso desborda, como la angustia o la pena que surge cuando el aparato psíquico no puede contener más pensamientos inquietantes y debe proyectarlos exteriormente para aliviarse. Por otra parte, Gisèle se corta a veces la piel para hacer sacar el agua de su cuerpo.
Esta historia permite comprender de manera ejemplar la naturaleza de lo que está en juego a niveles terapeúticos ante pacientes psicopáticos seriamente enfermos. Algunos conceptos deben recordarse:
- Las situaciones que ponen en cuestión el cuerpo deben conectarse directamente a la vida pulsional y a las angustias arcaicas que las acompañan cuando su construcción falta y se desmanteló en un caos esquizofrénico.
- Los problemas encontrados se refieren esencialmente a las relaciones entre el cuerpo biológico y el cuerpo psíquico: muy pronto en la experiencia del bebé los orificios corporales y sus secreciones constituyen zonas y elementos organizadores de la vida psíquica. Es a partir de las pruebas somáticas (interior/ afuera), (envase/contenido), (penetrando /penetrado), cargadas de emociones y afectos que van a nacer las primeras distinciones y límites somatopsíquicos: entre sí y sí mismo, entre sí y otro, y más tarde entre sí y el grupo.
- Según esta perspectiva, las modalidades de comunicación con los pacientes psicóticos permanecen muy vinculadas a las primeras experiencias identificatorias preverbales, que son fundamentales en la construcción del narcisismo primario: identificación adhesiva, identificación proyectiva, etc.
- En presencia de un paciente que sufre de psicosis, se experimentan frecuentemente sus "proyecciones" y sus comportamientos como una manera de defenderse - de protegerse del contacto, ya que el contacto pareciera generar dolor - pero a menudo se olvida verlo de otra manera: la proyección es también una tentativa de comunicación con los objetos de su mundo interno. En el casos de Gisèle, el cuerpo del castillo es su propio cuerpo, y el agua, su perseguidor interno.
- Es preciso considerar la relación entre cuidador/cuidado como una relación padre/bebé. En efecto, el equipo es constantemente solicitado en su capacidad parental conteniente: aliviar, reconfortar, animar, acompañar, ocupar, alimentar, lavar... para el registro maternal. Limitar, hacer respetar las normas de vida diaria, multar, prescribir, prohibir, reconocer, corresponder... para el registro paternal.
- En el medio institucional, se pueden identificar tres niveles de conflictos vinculados al cuerpo: son a veces íntimos/privados y analizados en entrevista psicoterapéutica, a veces íntimos/semiprivados a la escala de una habitación y abordados en reunión de habitación, a veces íntimos/públicos a escala del colectivo y tamados en asamblea general por todo el grupo.
Ocuparse del castillo, hacer la limpieza de una habitación, escuchar las necesidades corporales de un paciente, mantener los espacios, todo esto pertenece pues a una preocupación maternal primordial. Se sabe que cuando una madre da de comer a su bebé o hace su aseo hace más que entregar calorías o secarlo.
Por su presencia, su mirada, su palabra, ella alimenta, clasifica, limpia, alivia las angustias de su niño. Aquél, poco a poco podrá un día desenvolverse completamente solo, después de haber puesto en una clase de combinación compleja que se puede llamar "madre interna", la que toda su vida continuará ocupándose de él.
Por distintas razones, la madre interna de nuestros pacientes psicóticos se ha dañado seriamente. Son estas cuestiones que la función TREMA intenta abordar.
Fox es hospitalizado desde hace un año y medio. Nos fue derivado "retirar" su toxicomanía de una estructura psicótica subyacente. Al final de algunos meses de observaciones constatamos que las dificultades de Fox vuelven a entrar en el marco de una psicosis La incurie prevalece: tiene dificultades para lavarse todos los días, su habitación está en desorden y un síntoma muy torpe, el TREMA es una trifulca - oposición de su parte - es necesario despertarlo varias veces, se enoja, vaciar su habitación, “le hace el punto” con su médico. De hecho, el equipo comienza a investirlo y lo que al principio era un trabajo molesto - soportar el olor de los pies de Fox - se convierte progresivamente en un cuidado.
Un día, en asamblea general, Fox aborda el problema que le plantea la división de los W.C colectivos, se dice obstruido por el olor de los otros. El debate llega a la conclusión que algunos pueden "sentir diferentemente". Fox se ríe a carcajadas.
Se reduce actualmente la realización del TREMA de Fox. Él se cuida sus pies, ordena su habitación y participa aún más en la vida de la institución. Un proyecto de hogar terapeútico comienza a dibujarse.
Se puede plantear la hipótesis que el olor de los pies de Fox es tanto reacción de defensa y de ataque somático contra las tentativas de aproximación de un cuerpo materno (se opone a los cuidados, al TREMA) como de manifestación corporal de angustia de abandono (su historia vuelve plausible esta hipótesis). La permanencia del dispositivo TREMA, la puesta en palabras de su curiosidad infantil frente a un mundo oloroso - se compadece del olor de las salas de otros en los W.C colectivos y el reconocimiento de vivencia psicótica, permitió a Fox reconocer un aspecto importante de su vida psíquica. Se dio cuenta que invadía a los otros con las "cosas" que él aún no tenía realmente conciencia. Los límites de su cuerpo están cada vez más claros.
Si la habitación es un cuerpo, ¿se puede compartir? Valérie, Mulder y Trip
Oposición al TREMA:
Valérie, 25 años, desea especialmente ocuparse de ella - incluso de su habitación. Se opone a toda penetración de su espacio por el personal de servicio o de una monitora. Si es normal para nosotros respetar esta "privatización" - la habitación no le pertenece totalmente en sentido estricto – aparece igualmente normal intentar vincularla a la historia de Velérie.
Si su tiranía infantil trabaja para evitar toda apertura emocional – Valérie comprendió muy bien que el TREMA no solo se refería a la limpieza - se puede también pensar que tiene necesidad de protegerse contra el intrusividad masiva y permanente de una madre perseguidora que no sabe mantener las distancias.
Cerrar su habitación al TREMA da prueba aquí de una sana capacidad para oponerse - lo que Valérie no llega a hacer con su madre. El TREMA permite también abordar los problemas de la habitación.
Reunión TREMA para hablar de la habitación:
Mulder y Trip comparten la misma habitación. El primero es parafrénico, el segundo sufre una psicosis post autística. Recientemente, Mulder confiaba a su médico que no se atrevía a pedirle a Trip abrir la ventana por la noche, a pesar de todo dormiría mejor. Por otra parte, ocurre que Trip dice a menudo a Mulder que va a morir pronto. Mulder teme permanentemente volver a entrar en la habitación de miedo encontrar a Trip muerto sobre su cama.
Cuando Mulder dice que quiere que Trip duerma con las ventanas cerradas, pensamos que él hace algunos progresos: el espacio que comparte se convierte en un espacio que se pone en juego de manera concreta. En efecto, cuando habla de sus relaciones con los miembros de su familia, Mulder dice que no puede pedirles nada y que no es necesario molestarlos. Si pedía algo, eso amenazaría su propia existencia o la de su familia; para Mulder, pedir equivale a romper los vínculos y
quizá a morir.
Cuando se producen acontecimientos como éstos, el dispositivo TREMA puede tomar la forma de una reunión de habitación. Fácil de organizar. Intentamos ayudar a los pacientes a pensar juntos y poner en palabras la naturaleza de sus conflictos y las dificultades diarias con que se encuentran.
Para Mulder y Trip, este conflicto fue una ocasión para establecer vínculos entre ellos. Pero fue necesario primero la confianza de Mulder a su médico y que los miedos de una mujer del personal de servicio, en relación a Trip, se hayan compartido en una reunión TREMA para que la resolución concreta del problema en la realidad se consiga para ellos dos. Un mes más tarde, Mulder decía que Trip aceptaba dormir con las ventanas abierta y que aceptaba dejarlas cerradas - debido a los mosquitos....
Conclusion
Los cuidados del cuerpo ocupan un tiempo y un lugar muy importante en el trabajo diario de los equipos en psiquiatría. En general, tienen por objeto ayudar a los pacientes a adquirir autonomía. Pero frente a la pesadez de la incurie esquizofrénico el desaliento gana a los equipos. Es necesario apoyar este trabajo organizándolo en su duración y enriqueciéndolo de una adición de sentido a nivel clínico para superar la repetición repelente de una exigencia higiénica día a día. Pensar una "función hogar" mejora los cuidados y sostiene eficazmente a los pacientes y a los cuidadores en su trabajo respectivo de introyección de una “maternidad” no superyoica ni intrusita.
Al articular las distintas intervenciones, las reuniones TREMA aportan al equipo una posibilidad de elaboración clínica de la contratransferencia: dificultades encontradas en algunas asunciones (tomar a cargo), reactivación de los cuidados para los pacientes que uno olvida o afinar el funcionamiento colectivo del equipo. El TREMA es también un dispositivo de cuidado del cuerpo social, el encuentro de los distintos cuerpos de oficio hace posible la mejora de las condiciones de trabajo para el conjunto del equipo.
Poner las palabras, sobre todo en las situaciones diarias, corresponde asumir una función parental. Pensar y contener por el pensamiento, esto que los pacientes nos hacen vivir, establecerse una relación de crecimiento psíquico. Se percibe que los cuerpos disociados son cuidados por la capacidad semántica del equipo. Pensar el equipo que se ocupa de los cuidados como un cuerpo social que debe conectarse en permanencia, prever el espacio institucional como un cuerpo que debe mantenerse diariamente, permite sostener el equipo en su encuentro con el cuerpo de los pacientes y, indirectamente, permite acompañar a los pacientes en su viaje hacia una increíble unidad somatopsíquica.
